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■実施内容

2018年2月11日（日）に、
医療メディエーター養成講座　基礎編修了者のための特別講座
「医療安全と医療メディエーション」を開講いたしました。

“混合病棟で別の患者に間違った点滴注射をしてしまい、点滴が半分投与されたところで、
点滴ボトルに書いてある名前が自分の名前ではないことに気が付いた患者から指摘を
受けたら・・・”

安全対策は、常日頃から気を付けて対応していても、忘れた頃に発生するものであり、
「備えあれば患いなし」というとおり、予期せぬ事態への準備が必要です。
一方で、起こってしまった出来事に対しても、患者側と医療者側双方の意見を聴き、
信頼関係を構築しながら本質的な原因を探り、真の再発防止策を考えていく必要があります。
医療メディエーターは事実調査と確認をするために、患者側と医療者側それぞれと
医療メディエーションを行い、起こった出来事を時系列にまとめます。
このとき、最初に患者とその家族に話を聴き、その後に医療者側に話を聞きます。
患者側は違う人の注射をされたことに対して「間違えないで欲しい」という思いや
「間違った注射をされて体に悪影響があるのではないか？」という不安があります。
医療者側は間違ったことに対して申し訳ないという気持ちで「二度と間違いを起こしたくない」
という思いがあります。患者側は勿論ですが、間違いを起こした医療者側も傷ついています。

このような双方の感情をケアしながら、信頼関係を構築することで、患者側と医療者側
それぞれの立場から見た問題点と根本原因について対話を促進することができ、
お互いの情報共有を進めることにより、再発防止策がみえてきます。
今回のケースでは、患者誤認と誤注射の再発防止の安全対策として、「患者の名前を
フルネームで確認する」、「患者ご自身に名前を名乗っていただき確認する」、
「注射薬と注射箋は患者一人分ずつ確認して準備する」といった案が受講者のワークを通じて
導かれました。

今回の学びを活かし、是非とも現場で実践されることを期待しています。
受講生の皆さま、大変お疲れ様でした！

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